RABIES: ALL FOR 1, ONE HEALTH FOR ALL

Oleh: dr. Jonathan | Editor: dr. Fita Wirastuti, M.Sc., Sp.A

 

Rabies atau penyakit anjing gila masih dianggap sebagai masalah kesehatan masyarakat dan kesehatan hewan di Indonesia. Penyakit ini dikenal sangat menakutkan karena selalu diakhiri dengan kematian. Tanda khas penyakit ini adalah penderita akan tersiksa oleh rasa haus namun ketakutan terhadap air (hydrophobia).

Penyakit ini tersebar pada hampir semua benua, kecuali antartika dan lebih dari 150 negara telah terjangkit. Setiap tahun sekitar 55.000 orang meninggal dunia karena rabies. Penyakit ini dapat menyerang anak maupun dewasa. Sekitar 40% dari seluruh orang yang digigit hewan tersangka rabies adalah anak dibawah usia 15 tahun. Kasus di Indonesia ditemukan pertama kali pada tahun 1883 di propinsi Jawa Barat, yang kemudian makin menyebar ke daerah lainnya. Hingga bulan April 2023 telah terjadi 31.113 kasus gigitan hewan penular rabies, 23.211 kasus gigitan sudah mendapatkan vaksin anti rabies dan 11 kasus kematian di Indonesia. Saat ini ada 26 propinsi endemis rabies dan 11 propinsi bebas rabies. Kepulauan Riau, Bangka Belitung, DKI Jakarta, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur, Papua Barat, Papua, Papua Selatan, Papua Tengah dan Papua Pegunungan.  Tema hari Rabies sedunia tahun 2023 adalah “Rabies: All for one, One Health for all”. Indonesia mempunyai target bebas rabies di tahun 2030. Namun hal tersebut masih menjadi tantangan besar karena sampai saat ini masih ada dua kabupaten yang menyatakan kejadian luar biasa rabies yaitu Kabupaten Sikka, NTT dan Kabupaten Timor Tengah Selatan (TTS).

Penyebab penyakit rabies adalah virus rabies yang bersifat neurotropik. Inti virus ini adalah RNA (ribonucleic acid) rantai tunggal yang diselubungi lipoprotein. Virus rabies dapat bertahan pada pemanasan, sampai suhu 56oC bisa bertahan selama 30 menit, sementara pada suhu 100oC bisa bertahan selama 2-3 menit. Virus rabies yang berada di dalam air liur pada suhu udara panas bisa bertahan sampai 24 jam. Virus rabies ini juga bertahan pada suhu dingin, dimana pada suhu 4oC bisa bertahan sampai bertahun-tahun. Virus rabies mudah mati dengan paparan sinar matahari dan sinar ultraviolet, kondisi asam dan basa dan air sabun.

Penyakit rabies ini menular melalui gigitan dan goresan, cakaran atau jilatan pada kulit terbuka/mukosa oleh kewan terinfeksi virus rabies. Hewan penular infeksi rabies yang dikenal di Indonesia adalah kucing, kera dan anjing (98% kasus). Waktu yang dibutuhkan oleh penyakit rabies untuk menimbulkan gejala adalah 2 minggu sampai 2 (dua) tahun dengan rata-rata adalah 30-90 hari. Variasi waktu ini dipengaruhi oleh faktor: jenis/strain virus rabies, jumlah virus yang masuk, kedalaman luka gigitan, lokasi luka gigitan, banyaknya persarafan di wilayah luka dan imunitas dari penderita. Sampai saat ini belum ada teknologi yang bisa mendiagnosis dini sebelum muncul gejala klinis. Pemeriksaan penunjang yang menjadi gold standart adalah Fluorescent Antibody Technique, sementara pemeriksaan lain dapat menggunakan PCR (Polymerase Chain Reaction).

Virus rabies masuk melalui luka gigitan atau cakaran dan menetap selama 2 minggu disekitar luka  kemudian bereplikasi di jaringan otot sekitarnya. Penjalaran penyakit ini melalui ssstem saraf perifer menuju ke system saraf pusat, dan setelah mencapai otak virus akan bereplikasi cepat dan menyebar luas ke seluruh sel – sel saraf otak.

Gejala rabies yang muncul pada manusia dapat berupa:

  • Tahap Prodormal: Demam, lemas, lesu, tidak nafsu makan (anorexia), insomnia, sakit kepala hebat, sakit tenggorokan, nyeri
  • Tahap Sensoris: Rasa kesemutan (parastesi) di lokasi gigitan, cemas dan reaksi berlebih terhadap rangsang sensorik.
  • Eksitasi:Terjadi berbagai macam gangguan neurologis, penderita bingung, gelisah, halusinasi, tampak ketakutan disertai perubahan perilaku menjadi agresif, serta muncul berbagai fobia: hidrofobia, aerofobia dan fotofobia.

Gejala lain: spasme otot, hiperlakrimasi, hipersalivasi, hyperhidrosis dan dilatasi pupil. Setelah beberapa hari pasien meninggal karena henti jantung dan pernapasan. Hidrofobia adalah gejala khas penyakit rabies karena tidak ditemukan pada penyakit encephalitis lainnya. 80% pasien rabies akan mengalami tahap eksitasi. Lama sakit tipe ini 5-7 hari.

  • Paralisis: Paralisis otot terjadi secara bertahap dimulai dari bagian bekas gigitan. Penurunan kesadaran terjadi perlahan dan terjadi kematian akibat paralisis otot pernapasan dan jantung. Lama sakit tipe paralitik adalah 13 hari.

Gejala rabies yang muncul pada hewan dapat berupa:

  • Tahap Prodormal: Tahap awal, berlangsung 2-3 jari. Perubahan perilaku yang terjadi adalah tidak mengenal tuannya, sering menghindar dan tidak mengacuhkan perintah tuannya. Mudah terkejut dan cepat berontak jika ada provokasi, kenaikan suhu tubuh, dilatasi pupil dan refleks kornea menurun terhadap rangsangan.
  • Eksitasi: Berlangsung selama 3-7 hari, mengalami fotofobia sehingga sering bersembuyi di kolong tempat tidur, gelisah, halusinansi,sering mengunyah benda disekitarnya seperti lidi, kawat, kerikil, jeruji kendang, atau ,pika. Perilaku semakin sensitif, beringas, meyerang semua obyek yang bergerak, sehingga mulutnya sering berdarah karena gigi tanggal atau terkena benda keras. Terjadi paralisis otot laring dan faring sehingga suara menyalak anjing menjadi parau, hipersalivasi krn kekejangan otot menelan, napas menjadi cepat, air liur berbuih kadang disertai darah krn luka dimulut.
  • Paralisis: Tahap ini berlangsung singkat. Pada fase ini terjadi kelumpuhan otot pengunyah sehingga rahang menggantung. Suara seperti sering tersedak akibat kelumpuhan otot tenggorokan. Terjadi paralisis kaki belakang sehingga diseret.

Dua tipe rabies pada hewan:

  1. Tipe Ganas: Didominasi tahap eksitasi, dimana anjing akan terlihat beringas serta akan menyerang semua benda yang bergerak.
  2. Tipe Dumb (Tenang): Tipe ini terjadi jika hewan yang terinfeksi rabies setelah gejala prodromal langsung masuk ke tahap paralisis.

Pencegahan rabies pada manusia

  1. Pencucian luka

Cuci luka gigitan/cakaran dengan menggunakan sabun merupakan hal yang sangat penting dan harus segera dilakukan segera setelah pajanan. Pencucian luka dilakukan sesegera mungkin dengan sabun dibawah air mengalir selama kurang lenih 15 menit. Pencucian luak tidak menggunakan peralatan karena berisiko menimbulkan luka baru dimana virus akan semakin masuk.

  1. Pemberian antiseptik.

Setelah pencucian luka dengan sabun dan air mengalir, maka diberikan antiseptic untuk membunuh virus rabies yang masih tersisa disekitar luka gigitan.

  1. Pemberian vaksin anti rabies (VAR), dan serum anti rabies (SAR).

Tujuan pmeberian vaksin rabies adalah membangkitkan system imunitas dalam tubuh terhadap virus rabies dan diharapkan antibody yang terbentuk akan menetralisasi virus rabies. Vaksin rabies tidak akan memberi manfaat lagi jika virus rabies telah mencapai susunan saraf pusat. Pemberian VAR dan SAR perlu mempertimbangkan kondisi hewan saat pajanan terjadi, hasil observasi hewan, hasil pemeriksaan laboratorium spesimen otak hewan, serta kondisi luka yang ditimbulkan.

Gambar 1. Flowchart tatalaksana kasus gigitan hewan penular rabies

Luka risiko tinggi adalah jilatan atau luka pada mukosa, luka diatas daerah bahu (leher, muka dan kepala), luka pada jari tangan dan jari kaki, luka di area genitalia, luka yang lebar dan dalam atau luka multiple. Luka risiko rendah adalah jilatan pada kulit terbuka atau cakaran/gigitan yang menimbulkan luka lecet (ekskoriasi) di area badan, tangan dan kaki.

Kategori pajanan dan rekomendasi tatalaksana menurut WHO.

Kategori I:

  • Kontak: menyentuh atau memberi makan hewan atau jilatan pada kulit utuh.
  • Rekomendasi tatalaksana:
    • Lakukan pencucian luka
    • Tidak diberikan vaksin atau serum

Kategori II:

  • Kontak: Menggigit luka terbuka atau luka goresan kecil atau lecet tanpa perdarahan
  • Rekomendasi tatalaksana:
    • Lakukan pencucian luka dan perawatan luka
    • Segera berikan vaksin antirabies. Hentikan pemberian vaksin jika hasil observasi selama 10 hari hewan sehat atau hasil pemeriksaan laboratorium terhadap hewan negatif.

Kategori III

  • Kontak:
    • Gigitan/cakaran yang menimbulkan luka transdermal, jilatan pada kulit yang rusak.
    • Kontaminasi selaput lendir dengan air liur karena jilatan hewan
    • Terpapar dengan kelelawar
  • Rekomendasi tatalaksana:
    • Lakukan pencucian luka dan perawatan luka
    • Segera berikan vaksin dan serum antirabies. Hentikan vaksin jika hasil observasi selama 10 hari hewan sehat atau hasil pemeriksaan laboratorium terhadap hewan negatif.

Post exposure prophylaxis (PEP) adalah pemberian vaksin anti rabies setelah tergigit hewan penular rabies. Ada 2 macam vaksin yang dapat digunakan yaitu Purified Vero Rabies Vaccine (PVRV) atau Purified Chick Embriyo Cell-culture Vaccine (PCECV). Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian vaksi anti rabies: Jenis vaksin anti rabies: harus menggunakan jenis vaksin yang sama sampai lengkap, kontraindikasi, reaksi alergi, interaksi obat, efek samping: kemerahan atau indurasi ringan pada tempat penyuntikan, penyimpanan: vaksin disimpan pada suhu 2-8C, dan waktu kadaluarsa.

Tatalaksana kasus gigitan yang memiliki riwayat pemberian VAR lengkap.

Pada penderita luka gigitan hewan penular rabies perlu ditelusuri riwayat mendapat vaksin anti rabies sebelumnya.

Riwayat pemberian vaksin anti rabies sebelumnya Tatalaksana
< 3 bulan Tidak perlu vaksinasi ulang
3 – 12 bulan Vaksinasi 1 dosis
Lebih dari 12 bulan Vaksinasi lengkap

 

Pre exposure prophylaxis (PrEP) adalah pemberian vaksin pada orang – orang yang memiliki risiko tinggi terinfeksi rabies, yaitu:

  • Petugas kesehatan (dokter/perawat) yang merawat kasus luka gigitan hewan penular rabies
  • Dokter hewan
  • Teknisi yang berhubungan dengan hewan berisiko

 

Serum anti rabies diberikan terutama untuk luka risiko tinggi yang disebabkan hewan penular rabies. Tujuan pemberian serum anti rabies adalah untuk memeberikan kekebalan pasif dalam 7 hari pertama dimana pada masa itu belum terbentuk imunitas terhadap virus rabies. Ada 2 jenis serum anti rabies, yaitu serum homolog dan serum heterolog. Pemberian serum homolog tidak perlu skin test. Pemberian serum anti rabies adalah bersamaan dengan pemberian VAR hari ke – 0. Lokasi pemberian serum anti rabies harus kontralateral terhadap pemberian vaksin anti rabies.

Penanganan Penderita Rabies

Penderita tersangka rabies segera dirujuk ke RS. Sebelum dirujuk diinfus dengan cairan ringer laktat atau NaCl 0.9%. kalua perlu berikan anti konvusi dan difiksasi selama perjalanan. Perawatan di RS penderita ditempatkan dalam ruang isolasi. Tindakan medis dan pemberian obat-obatan simptomatis dan suportif termasuk antibiotika bila perlu. Dokter dan paramedis wajib menggunakan APD sarung tangan, kacamata (goggle) dan masker serta pasien difiksasi di tempat tidurnya.

Rabies masih merupakan tantangan besar di Indonesia karena masih tingginya kasus gigitan dan terjadinya kematian akibat hewan rabies. Intervensi utama untuk mengeliminasi rabies pada manusia adalah dengan memberi vaksinasi pada anjing atau hewan penular rabies. Sementara Langkah yang dapat dilakukan oleh Masyarakat apabila tergigit anjing maka segera mencuci luka gigitan dengan sabun dan air mengalir selama 10-15 menit dan segera membawa ke Rabies Center atau fasilitas kesehatan untuk mendapatkan perawatan luka dengan antiseptic dan vaksin anti rabies dan atau serum anti rabies. Karena kematian akibat rabies terjadi terutama karena keterlambatan membawa penderita ke layanan kesehatan.

Referensi:

  • Davis BM, Rall GF, Schnell MJ. Everything You Always Wanted to Know About Rabies Virus (But Were Afraid to Ask). Annu Rev Virol. 2015;2(1):451-471. doi:10.1146/annurev-virology-100114-055157
  • Fisher CR, Streicker DG, Schnell MJ. The spread and evolution of rabies virus: conquering new frontiers. Nat Rev Microbiol. 2018;16(4):241-255. doi:10.1038/nrmicro.2018.11
  • Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Saku Teknis Penatalaksanaan Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies di Indonesia, 2016
  • MacGibeny MA, Koyuncu OO, Wirblich C, Schnell MJ, Enquist LW. Retrograde axonal transport of rabies virus is unaffected by interferon treatment but blocked by emetine locally in axons. Cunningham AL, ed. PLOS Pathog. 2018;14(7):e1007188. doi:10.1371/journal.ppat.1007188
  • O’Brien KL, Nolan T. The WHO position on rabies immunization – 2018 updates. Vaccine. 2019;37:A85-A87. doi:10.1016/j.vaccine.2018.10.014
  • 2023. Hingga April 2023 ada 11 kasus kematian karena rabies, segera ke faskes jika digigit anjing! Diakses pada 15 September 2023 dari https://sehatnegeriku.kemkes.go.id/baca/rilis-media/20230602/3343156/hingga-april-2023-ada-11-kasus-kematian-karena-rabies-segera-ke-faskes-jika-digigit-anjing/
  • Zero by 30: the global strategic plan to end human deaths from dog-mediated rabies by 2030. Diakses 1 Agustus 2023. https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241513838
  • Zero by 30: the global strategic plan to end human deaths from dog-mediated rabies by 2030. Accessed August 1, 2023. https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241513838